Alcune settimane fa sono stato ospite ai Giochi Ducali, una manifestazione ludica che ha luogo ad inizio giugno a Vigevano. Il sabato pomeriggio erano state organizzate diversi interventi sull’utilizzo del gioco come strumento educativo e didattico. Chiudeva la giornata Carlo Falco che teneva un intervento sulla presenza del gioco all’interno delle opere d’arte, dagli antichi egizi a D&D.
Il giorno dopo, Alessio Crespi mi ha chiesto: “Uno dei relatori di ieri vorrebbe parlarti di una cosa, hai qualche minuto da dedicargli” è cosi che ho conosciuto Carlo ed abbiamo iniziato a parlare del legame tra i disturbi del sonno e i disturbi dell’apprendimento. Come sapete sono molto sensibile all’argomento DSA e quindi abbiamo deciso di parlarne qui, su Educere Ludendo.
EL: Ciao Carlo, piacere di averti su Educere Ludendo. Ci siamo conosciuti duranti i Giochi Ducali dove eri volontario che si occupava di spiegare giochi. Ma nella vita fai tutt’altro. Ci parli brevemente di te?
CF: sono un otorinolaringoiatra, che oltre ad essere appassionato di giochi, mi dedico da anni alle problematiche otorinolaringoiatriche che si legano ai disturbi neurologici, con particolare riguardo alle apnee del sonno. Ho sviluppato, nell’Ospedale Civile di Vigevano, un centro per la cura del sonno costruendo una rete polispecialistica.
EL: Quindi sei un Dirigente Medico che si occupa di disturbi del sonno! Durante i Giochi ducali mi raccontavi di come hai notato un legame tra disturbi specifici dell’apprendimento e disturbi del sonno. Puoi spiegarci meglio di cosa si tratta?
CF: Nella mia lunga esperienza di medico si sono presentati casi di famiglie che afferivano alla mia attenzione con una storia, solitamente lunga e costellata da multipli accertamenti e trattamenti spesso non legati tra loro. Alcune volte i ragazzi, anche 17-18 enni, erano stati classificati come DSA.
I genitori erano spesso disperati da anni di tentativi ed arrivavano dicendo: “facciamo anche questa visita, perché qualcuno ci ha consigliato di indagare anche in questa direzione”. Arrivavano senza troppo convinzione portando a corredo referti su referti a volte contraddittori.
Infatti, pensare che disturbi del sonno di carattere apnoico possano incidere su bambini ed adolescenti e possano condurre a disturbi attentivi e di concentrazione non è una correlazione immediata.
Ho però riscontrato che l'inquadramento sintomatologico definendo la soggettiva gravità dei sintomi correlata a segni che spesso non vengono individuati che permette in taluni casi di escludere la componente apnoica, in altri di evidenziarla e trattarla con miglioramento complessivo della qualità di vita.
EL: Quindi ci stai dicendo che in alcuni casi ai bambini era stato diagnosticato un disturbo specifico dell’apprendimento mentre il problema era un disturbo del sonno? Oppure che i due disturbi viaggiano a braccetto?
CF: in molti casi bambini con disturbo specifico dell’apprendimento presentano un quadro apnoico che spesso rappresenta una condizione non secondaria nel determinare la problematica di apprendimento
EL: Ma cosa sono i disturbi del sonno? E come si manifestano?
CF: I Disturbi Respiratori durante il sonno (SDB), ed in particolare l’apnea ostruttiva del sonno (OSA), assumono in età pediatrica caratteristiche cliniche e funzionali differenti da quelle dell’età adulta. Si caratterizzano per la presenza, in misura variabile nel singolo paziente o nella singola notte, di:
- Episodi fasici di ostruzione intermittente, parziale o completa delle vie aeree (rispettivamente ipopnee ed apnee);
- Prolungati periodi di ostruzione delle vie aeree superiori;
- Episodi fasici (intermittenti) e prolungati di ostruzione delle vie aeree superiori;
Questi i fenomeni alterano la normale funzione ventilatoria durante il sonno la struttura del sonno o entrambe le cose.
I bambini affetti da OSA possono mostrare diversi pattern respiratori durante il sonno: episodi ciclici di apnea, del tutto simili a quello osservati negli adulti.
EL: Quindi abbiamo Bambini ed adolescenti che per colpa di questo disturbo non riescono a riposare bene? Quando si manifesta questa cosa?
CF: L’ostruzione delle vie aeree superiori nei bambini si manifesta con maggiore frequenza durante il sonno REM. Infatti, i bambini spesso non manifestano un micro-risveglio corticale (cioè valutabile con EEG) in risposta all’ostruzione delle vie aeree superiori mentre possono presentare risvegli autonomici o da movimento. Per questo motivo, molti bambini possono mantenere una normale architettura del sonno.
EL: Ma un genitore come può capire se suo figlio presenta questo tipo di disturbo?
CF: Durante la notte ci sono alcuni sintomi e segni caratteristici.
Molti bambini presentano una storia di russamento e difficoltà respiratorie durante il sonno. Il russamento è generalmente pesante, spesso accompagnato da pause respiratorie o respiro boccheggiante, movimenti corporei o risvegli.
Il bambino può assumere durante il sonno posizioni corporee tipiche (semi-seduto; iperdistenzione del collo; decubito prono con sollevamento del bacino). Episodi di enuresi notturna (nda - pipi a letto), parasonnie (nda - gambe senza riposo), crisi parossistiche (nda - aumento dei battiti notturni) , sonnoliquio (nda - parlare nel sonno), cianosi (nda - colorazione bluastra delle pelle e/o mucose) possono accompagnarsi agli eventi di ostruzione delle vie aeree.
Durante il giorno ci possono essere sintomi molto variabili.
Il bambino può riferire cefalea (nda - mal di testa) al risveglio o presentare eccessiva sonnolenza diurna; quest’ultimo è più frequente nei bambini più vecchi (solitamente dagli otto anni in su) o negli adolescenti. I sintomi/segni più caratteristici, specie nei bambini più giovani o in età scolare, sono alterazione dello sviluppo comportamentale, comparsa di irrequietezza o iperattività, disturbi del linguaggio o di apprendimento.
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EL: Questo mostra un quadro molto vasto nel quale in molti genitori di bimbi DSA o Disprassici potrebbero riconoscersi. Ma quanto è diffuso il fenomeno?
CF: La prevalenza del russamento abituale è attualmente stimata in 7.5% mentre la prevalenza dell’OSA è compresa tra 1% e 4% (sino al 13%). Tuttavia, la prevalenza potrebbe essere più elevata considerando l’attuale epidemia di obesità infantile. Non sono disponibili dati certi sulla prevalenza negli infanti o negli adolescenti, sebbene nei bambini senza patologie congenite o co-morbidità gravi sia più frequente in età pre-scolare (associata all’ipertrofia adeno-tonsillare) o in età adolescenziale (in associazione con l’obesità). Non si apprezzano differenze nei tassi di prevalenza tra i due sessi in età pre-pubere mentre sembra evidenziarsi una prevalenza maggiore nei maschi in età adolescenziale
EL: Quindi abbiamo quasi 1 bambino su 10 che è predisposto al russamento, ma questo non sembra essere un problema, vero? Mentre nel caso di disturbi del sonno (OSA) si parla di meno di 1 bambino su 20, giusto? Questa cosa è sconcertante! Ma da cosa è causata questa problematica
CF: Ci sono alcuni fattori che aumentano il presentarsi di questa patologia.
L’ipertrofia adeno-tonsillare e l’obesità sono i fattori predisponenti o precipitanti più comuni. Tuttavia, la semplice valutazione clinica delle dimensioni tonsillari, della posizione palatale o l’utilizzo dello score di Mallampati sono deboli predittori della presenza o severità dell’OSA. La rinite allergica o la presenza di una deviazione del setto nasale possono essere associati al russamento abituale mentre l’ipertrofia dei turbinati sono associati alla presenza di OSA di grado lieve.
EL: Carlo, ti faccio una domanda schietta. Gli insegnanti spesso si lamentano del crescente numero di bambini a cui viene diagnosticata un disturbo specifico dell’apprendimento o di sindrome di deficit dell’attenzione. Il numero delle diagnosi è in costante crescita. Potrebbe essere che alcune diagnosi siano legate invece ai disturbi del sonno?
CF: il problema è enorme, figlio di un problema di formazione di tutte le figure protagoniste, in primis noi sanitari, l’apnea in particolare è un quadro patologico frequentissimo a tutte le età, non conosciuta perché di recente definizione, senza una formazione mirata non è possibile sospettarla e inserirla in un corretto iter di diagnosi complessiva
EL: Ma come dobbiamo procedere nel caso in cui volessimo indagare questa patologia? Bisogna rivolgersi ad uno specialista privato o ci sono strutture pubbliche che permettono di capire questa cosa?
CF: Stiamo costruendo centri che si occupino del problema, nella mia realtà vigevanese di Ospedale pubblico collegato ad una rete di specialisti sempre in ambito publico, oramai estesa a utenti da tutto il nord Italia, affrontiamo i disturbi apnoici del sonno nell’adulto e nel bambino, fornendo un inquadramento e una proposta terapeutica
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| Foto di Владимир Берзин da Pixabay |
EL: Tipicamente che terapia viene prescritta al bambino? In quanto tempo riesce a recuperare una vita normale?
CF: prima di tutto il bambino va inquadrato, eseguita una valutazione della alte vie respiratorie con un taglio prettamente roncopatico (nda- russare) , quindi definendo quali accertamenti eseguire, non è semplicemente una valutazione delle possibili apnee. Solo dopo questi tempi, si realizzaza una cura dedicata non standard, che va dagli agli interventi logopedici, alle procedure chirurgiche, fino a procedure di tipo odontoiatrico ortodontico (purtroppo queste non coperte - spero solo per ora - dal servizio sanitario nazionale)
EL: Ultima domanda. Se non ho capito male ti sono capitati casi di Adolescenti con una diagnosi DSA a cui è stata diagnosticata anche un Disturbo del sonno. Una volta curato il disturbo del sonno, hai poi avuto occasione di capire se hanno avuto miglioramenti anche sugli aspetti di apprendimento?
CF: in casi selezionati il ripristino di una adeguata qualità del sonno ha sconvolto positivamente il quadro complessivo, in ogni caso la correzione del disturbo apnoico ha migliorato la qualità complessiva di vita del paziente
EL: Grazie mille della tua disponibilità.
CF: Grazie a te dello spazio che hai dedicato a questo importante tema. Ti lascio qualche referenza nel caso in cui qualche tuo lettore voglia approfondire l’argomento!
Referenze
- La Sindrome delle Apnee durante il sonno. Documento Congiunto Ministero della Salute/Conferenza Stato Regioni.
- Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA et al. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012; 130:576-584.
- Nixon GM, Kermack AS, Davis GM, Manoukian JJ, Brown KA, Brouillette RT. Planning adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea: the role of overnight oximetry. Pediatrics 2004; 113:e19–e25.
- Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A et al. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J 2016; 47:69-94.
- Reckley LK, Fernandez-Salvador C, Camacho M. The effect of tonsillectomy on obstructive sleep apnea: an overview of systematic reviews. Nature and Science of Sleep 2018; 10:105-110.
- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders- 3rd ed. Dairen, IL,
- Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Lloyd RM, Marcus CL and Vaughn BV for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version 2.1. www.aasmnet.org, Darien, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
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